Mounjaro en Wegovy in het basispakket? ZN bespreekt vandaag de vergoeding

Wat gebeurt er vandaag?

Zorginstituut Nederland adviseert de minister van Volksgezondheid (VWS) over wat er in het basispakket komt. Het basispakket is de zorg die je vergoed krijgt uit je basisverzekering. Bij dat advies helpt de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR). Dat is een groep experts die kijkt hoe goed een medicijn werkt en wat het oplevert voor je gezondheid.

Vandaag bespreekt de WAR twee medicijnen voor de behandeling van obesitas:

• tirzepatide, met de merknaam Mounjaro

• semaglutide, met de merknaam Wegovy

Beide medicijnen zijn een injectie die je onder de huid zet. Je arts mag ze nu al voorschrijven, maar je betaalt ze zelf bij de apotheek.

Waarom zitten Mounjaro en Wegovy nog niet in het basispakket?

Een medicijn komt niet vanzelf in het basispakket. Eerst vraagt de fabrikant om vergoeding. Daarna beoordeelt het Zorginstituut hoe goed het medicijn werkt en of de prijs in verhouding staat tot wat het oplevert voor je gezondheid.

Voor Wegovy gaf het Zorginstituut in 2024 een negatief advies. Dat je er goed mee afvalt, stond vast. Maar er was nog te veel onduidelijk over de bijwerkingen en het effect op de lange termijn. Daardoor kon het Zorginstituut niet beoordelen of de prijs in verhouding stond tot de gezondheidswinst. Ook was niet duidelijk welke mensen er het meeste baat bij hebben.

Dit keer kijkt het Zorginstituut eerst alleen naar de groepen die de behandeling het hardst nodig hebben. Mounjaro wordt nu beoordeeld voor obesitas. Bij diabetes type 2 krijg je Mounjaro al wel onder voorwaarden vergoed. Een eerste bespreking zegt nog niets over de uitkomst.

Hoe gaat het nu verder?

Na vandaag zijn er nog een paar stappen nodig voordat er een besluit is. Voor Mounjaro heeft het Zorginstituut deze planning gepubliceerd:

1. 12 tot 18 oktober: technische consultatie. Betrokken partijen, zoals de fabrikant, artsenverenigingen en zorgverzekeraars, kunnen dan reageren.

2. Daarna: een tweede bespreking in de WAR.

3. Daarna: een bespreking in de Adviescommissie Pakket (ACP).

4. Tot slot: het advies gaat naar de minister.

Voor stap 2, 3 en 4 is nog geen datum bekend. De minister neemt het uiteindelijke besluit. Pas als de minister een positief advies overneemt, komt het medicijn in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Dat is de lijst met medicijnen voor thuisgebruik die je basisverzekering vergoedt. Alleen dan krijg je het medicijn vergoed.

Voor wie zou de vergoeding gelden?

Het Zorginstituut kijkt eerst naar twee groepen mensen. Volgens het Zorginstituut hebben zij de behandeling nu het hardst nodig:

• mensen met een BMI van 30 of hoger die ook ziektes hebben die met hun gewicht te maken hebben

• mensen met een BMI van 35 of hoger

Je BMI (Body Mass Index) laat zien of je gewicht past bij je lengte. Bij een BMI van 30 of hoger spreken artsen van obesitas.

Het medicijn is geen vervanging van een gezonde leefstijl. Het is bedoeld als extra hulp naast gezond eten en meer bewegen. Een voorbeeld is een Gecombineerde Leefstijlinterventie (GLI). Dat is een leefstijlprogramma waarin je onder begeleiding werkt aan beter eten, meer bewegen en ander gedrag.

Wat betekent dit nu voor jou?

Op dit moment worden Mounjaro en Wegovy bij obesitas niet vergoed uit de basisverzekering. Dat verandert pas als de minister een besluit neemt. Wanneer dat is, is nog niet bekend.

Goed om te weten: het Zorginstituut gaf in 2024 al eens een negatief advies over de vergoeding van Wegovy. Een eerste bespreking zegt dus nog niets over de uitkomst.

Overstappen naar een andere zorgverzekeraar helpt je hier niet bij. Het basispakket is bij elke zorgverzekeraar hetzelfde. Wat daarin zit, krijg je dus overal vergoed. En wat er niet in zit, nergens uit je basisverzekering.

Worden Mounjaro en Wegovy in 2027 vergoed?

Dat is nog niet bekend. Op dit moment staan Mounjaro en Wegovy voor obesitas niet in het basispakket. Na vandaag volgen nog meerdere stappen, en voor geen van die stappen staat al een datum. Het Zorginstituut en de minister hebben dus nog niet gezegd wanneer er een besluit komt.

Wel goed om te weten: als er eenmaal een besluit is, kan het snel gaan. Een medicijn kan namelijk ook midden in het jaar in het basispakket komen. Valt er in de loop van 2027 een positief besluit? Dan hoef je dus niet te wachten tot 1 januari 2028.

Dat zagen we eerder bij Saxenda, ook een medicijn tegen obesitas. Het Zorginstituut gaf eind februari 2022 een positief advies. De minister nam dat advies over en vanaf 1 april 2022 werd Saxenda al vergoed uit het basispakket. Tussen het advies en de vergoeding zat toen dus ongeveer een maand.

Of het bij Mounjaro en Wegovy net zo snel gaat, is nog niet te zeggen. Eerst moet het advies van het Zorginstituut er komen. Pas daarna kan de minister een besluit nemen.

Wat als Mounjaro of Wegovy in het basispakket komt?

Dan krijgt iedereen met een basisverzekering die aan de voorwaarden voldoet het vergoed. Bij welke zorgverzekeraar je zit, maakt dan niet uit. Je betaalt wel eerst je eigen risico. Dat is het bedrag dat je eerst zelf betaalt voordat je zorgverzekeraar de kosten vergoedt.

ZorgKiezer volgt het nieuws op de voet. Komt er een advies of een besluit van de minister? Dan lees je het meteen hier.

Welke afvalmedicijnen worden wel vergoed?

Er zijn nu twee afvalmedicijnen die je onder strenge voorwaarden vergoed kunt krijgen uit je basisverzekering. Dat zijn Saxenda en Mysimba. Ze worden sinds 2022 vergoed.

• Saxenda: voor mensen met een BMI van 35 of hoger én bijkomende ziektes, zoals hart- en vaatziekten, slaapapneu of artrose. Of voor mensen met een BMI van 40 of hoger. Ben je na 3 maanden niet minstens 5% afgevallen? Dan stopt de vergoeding.

• Mysimba: voor mensen die meedoen aan een erkende GLI. En die een BMI van 30 of hoger hebben, of een BMI tussen 27 en 30 met een ziekte die met overgewicht samenhangt.

Wil je afvallen met hulp? Begin dan bij je huisarts. Die kijkt samen met jou welke hulp past, zoals een GLI of begeleiding door een diëtist.