Niet-gecontracteerde zorg: dit betekent het voor je vergoeding

M

Marieke van HaasterExpert Zorgverzekeringen

05-10-2015

|

28-09-2026

|

4 min leestijd

Maurizio IJzerman

Gecontroleerd door onze zorgexpert

Niet-gecontracteerde zorg is zorg van een zorgverlener waarmee jouw zorgverzekeraar geen contract heeft gesloten. Ga je daar naartoe, dan krijg je meestal maar een deel van de kosten vergoed: bij een naturapolis vaak 70 tot 80% van het gemiddelde gecontracteerde tarief, en ook bij een combinatiepolis hangt het percentage af van het soort zorg. Veel mensen ontdekken dat pas achteraf, op de rekening. Op deze pagina lees je hoe de vergoeding per polissoort werkt, hoe je vooraf checkt of je zorgverlener een contract heeft en wat je kunt doen als de bijbetaling te hoog uitpakt.

Wat is niet-gecontracteerde zorg?

Zorgverzekeraars maken contracten met ziekenhuizen, klinieken en zorgverleners over tarieven en kwaliteit. Bij een gecontracteerde zorgverlener is de behandeling volledig vergoed en gaat de rekening rechtstreeks naar de verzekeraar. Heeft een zorgverlener géén contract met jouw verzekeraar, dan spreek je van niet-gecontracteerde zorg: de behandeling wordt dan maar gedeeltelijk vergoed, en je betaalt de rekening regelmatig eerst zelf.

Let op: “gecontracteerd” verschilt per verzekeraar én per jaar. Een fysiotherapeut kan een contract hebben met verzekeraar A maar niet met B, en contracten worden elk jaar opnieuw afgesloten.

Vergoeding per polissoort

Hoeveel je vergoed krijgt bij een niet-gecontracteerde zorgverlener, hangt af van je polissoort. Bij een naturaverzekering krijg je meestal 70 tot 80% van het gemiddelde gecontracteerde tarief vergoed; de rest betaal je zelf. Budgetpolissen, naturapolissen met een beperkt aantal gecontracteerde ziekenhuizen en een lagere vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg, worden nog maar nauwelijks aangeboden.

Bij een combinatiepolis verschilt de vergoeding per soort zorg: van 60 tot 100% van het gemiddelde gecontracteerde tarief of een marktconform bedrag. Voor sommige zorgsoorten geldt een wettelijk begrensd maximum; zo krijg je voor niet-gecontracteerde ggz maximaal 85% vergoed bij sommige verzekeraars. Goed om te weten: de zuivere restitutiepolis, waarmee je vroeger overal 100% vergoed kreeg, bestaat niet meer. Wil je maximale vrije keuze, dan is een combinatiepolis met hoge vergoedingspercentages het hoogst haalbare; check per zorgsoort wat jouw polis precies vergoedt.

Zo voorkom je een onverwachte rekening

Check vóór je eerste afspraak of de zorgverlener een contract heeft met jouw verzekeraar, via de zorgzoeker op de website van je verzekeraar of door het de zorgverlener te vragen. Doe dit ook bij een verwijzing: de verwijzende arts houdt geen rekening met jouw polis. Voor sommige niet-gecontracteerde zorg (zoals wijkverpleging of ggz) eisen verzekeraars bovendien vooraf toestemming (een machtiging); zonder die machtiging kan de vergoeding worden geweigerd.

Houd er ook rekening mee dat je de rekening bij niet-gecontracteerde zorg vaak eerst zelf betaalt en daarna declareert. Bij dure behandelingen kan dat betekenen dat je duizenden euro’s moet voorschieten.

Bijbetaling te hoog? Het hinderpaalcriterium

De vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg mag wettelijk gezien geen “hinderpaal” vormen: het bedrag dat je zelf moet bijbetalen mag niet zó hoog zijn dat het je feitelijk verhindert om naar de zorgverlener van je keuze te gaan. Vind je dat de bijbetaling in jouw situatie een belemmering is, dan kun je je verzekeraar schriftelijk vragen om een hogere vergoeding met een beroep op dit hinderpaalcriterium. De verzekeraar moet je verzoek dan individueel beoordelen.

Kom je er met de verzekeraar niet uit, dan kun je de klacht voorleggen aan de SKGZ (Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen).

Niet-gecontracteerde zorg en je poliskeuze

Wil je vrij kunnen kiezen, bijvoorbeeld omdat je een vaste behandelaar hebt of omdat in jouw regio veel zorgverleners zonder contract werken (zoals in de ggz)? Kies dan bewust voor een combinatiepolis met hoge vergoedingspercentages voor niet-gecontracteerde zorg, ook al is de premie hoger. Verwacht je vooral naar grote, gecontracteerde instellingen te gaan, dan is een naturapolis vaak voordeliger.

Op ZorgKiezer.nl zie je per verzekeraar met welke ziekenhuizen contracten zijn gesloten, en vergelijk je zorgverzekeringen op polissoort. De vergoedingspercentages voor niet-gecontracteerde zorg publiceert elke verzekeraar op de eigen website en staan in de polisvoorwaarden op ZorgKiezer.nl.