Vergoeding geneesmiddelen en medicijnen

De basisregel: het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS)

Of een medicijn wordt vergoed vanuit de basisverzekering, hangt af van één ding: staat het in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS)? De Zorgverzekeringswet bepaalt welke medicijnen vergoed mogen worden vanuit het basispakket.

• Staat je medicijn op de GVS-lijst? Dan wordt het in principe vergoed.

• Staat je medicijn er niet op? Dan wordt het niet vergoed vanuit de basisverzekering.

Via medicijnkosten.nl kun je zelf controleren of jouw medicijn op de lijst staat en of er extra voorwaarden of kosten gelden.

Voorkeursbeleid: waarom krijg je soms een ander merk?

Zorgverzekeraars hanteren een preferentiebeleid, ook wel voorkeursbeleid bij medicijnen om de zorg betaalbaar te houden. Dit betekent dat ze per groep van medicijnen met dezelfde werkzame stof één voorkeursmedicijn aanwijzen dat volledig wordt vergoed. Meestal is dit een goedkopere, generieke variant. Het kan dus voorkomen dat je bij de apotheek een ander merk medicijnen meekrijgt dan je gewend bent.

• Generiek medicijn: Bevat dezelfde werkzame stof en werkt even goed als een merkmedicijn.

• Merkmedicijn: De duurdere, originele versie.

Waarom willen mensen soms toch het merkmedicijn?

Hoewel de werkzame stof hetzelfde is, kunnen mensen soms anders reageren op de hulpstoffen, zoals kleur- of vulstoffen. Ook speelt gewoonte of vertrouwen een rol: je hebt goede ervaringen met een merk en wilt liever niet wisselen.

Herken je dit? Bespreek het dan met je arts. Als je arts oordeelt dat je het merkmedicijn medisch gezien nodig hebt, kan hij of zij "medische noodzaak" op het recept vermelden. In dat geval kan de zorgverzekeraar afwijken van zijn preferentiebeleid. 

Wil je een ander merk medicijn dan het voorkeursmedicijn, maar is het geen medische noodzaak? Dan betaal je dit middel volledig zelf. Het bedrag wat je vergoed zou krijgen voor het voorkeursmedicijn, kan je niet gebruiken om te verrekenen met de kosten van het eigen gekozen merk medicijn. 

Geeft de apotheek je een ander merk mee dan je gewend bent? Dit gebeurt vaak door het preferentiebeleid van je verzekeraar, maar kan ook komen door een medicijntekort. De werkzame stof en de werking zijn hetzelfde. Krijg je toch klachten van de wissel? Bespreek dit dan altijd met je arts of apotheker.

Wel of geen eigen risico voor medicijnen

Voor medicijnen uit de basisverzekering kun je te maken krijgen met het eigen risico.

In de regel geldt dat als je kosten maakt die gedekt worden door de basisverzekering je eigen risico moet betalen (als je 18 jaar of ouder bent). Medicijnen vanuit het GVS worden door het basispakket vergoed. Je betaalt in principe de eerste € 385 aan zorgkosten in een jaar dus zelf.

Geen eigen risico voor voorkeursmedicatie

Bij de meeste zorgverzekeraars betaal je geen eigen risico of een lager eigen risico voor het voorkeursmedicijn. Je betaalt dan nog wel eigen risico voor de dienstverlening en uitleg van de apotheek. Je betaalt voor een voorkeursmedicijn dus vrijwel altijd minder dan voor een ander eigen voorkeursmerk. Krijg je een ander merk medicijn in verband met medische noodzaak, dan wordt dit vergoed door de verzekeraar, maar betaal je wel het eigen risico. Is het voorkeursgeneesmiddel van de verzekeraar niet op voorraad bij de apotheek, dan krijg je een vervangend middel met dezelfde werking. Ook voor dit geneesmiddel betaal je dan wel eigen risico.

Eigen bijdrage voor geneesmiddelen

Naast het eigen risico, kan er ook sprake zijn van een eigen bijdrage voor jouw medicijnen. In sommige situaties zijn er meerdere medicijnen met dezelfde werking samengevoegd in een cluster. Deze medicijnen kan je onderling uitwisselen. Voor zo’n groep vergelijkbare medicijnen geldt dan een vergoedingslimiet. Soms is een medicijn uit zo’n groep duurder dan de vergoedingslimiet. Dat verschil moet je dan zelf betalen. Dat is jouw eigen bijdrage. De eigen bijdrage betaal je niet aan de apotheek maar wordt door je zorgverzekeraar verrekend. 

• Voorbeeld: jouw medicijn kost €60, maar de maximale vergoeding is €45. Je betaalt dan €15 eigen bijdrage.

Afhankelijk van de situatie kan het bedrag wat overblijft nadat je de eigen bijdrage hebt betaald, nog worden verrekend met je eigen risico.

Goed om te weten: Er is een wettelijk maximum voor de eigen bijdrage. Je betaalt nooit meer dan €250 per persoon per jaar, ongeacht hoeveel verschillende medicijnen je gebruikt waarvoor een eigen bijdrage geldt.

Vergoeding voor geneesmiddelen en medicijnen vanuit de aanvullende verzekering

Een aanvullende verzekering waarmee je de eigen bijdrage (van maximaal €250 per jaar) vergoed kan krijgen is vaak niet interessant. Je betaalt vaak meer aan premie dan je aan vergoeding terugkrijgt. Daarnaast biedt slechts een beperkt aantal verzekeraars een vergoeding voor medicijnen die niet (volledig) door de basisverzekering worden gedekt. De vergoeding hiervoor kan oplopen tot €1.500 per jaar. Voorbeelden van vergoeding zijn vaccinaties, preventieve geneesmiddelen of homeopathische middelen. De vergoeding komt echter wel vaak uit de meest dure pakketten van de zorgverzekeraar. Let goed op de voorwaarden en of de kosten opwegen tegen de vergoeding.

Waar moet je verder op letten?

• Gecontracteerde apotheek: Het is verstandig om te controleren of je apotheek een contract heeft met je zorgverzekeraar. Dit kun je zien als je je zorgverzekering vergelijkt.

• Bij een niet-gecontracteerde apotheek kan de vergoeding lager zijn. Sommige verzekeraars werken ook met voorkeur apotheken of willen graag dat je online bestelt.

Vind de juiste aanvullende verzekering

Ben je op zoek naar een aanvullende verzekering die (een deel van) de eigen bijdrage vergoedt? Met de ZorgKiezer vergelijker vind je eenvoudig de juiste dekking. Ga naar "meer specifieke vergoedingen" en zet het filter "geneesmiddelen" aan om de pakketten te zien die deze vergoeding bieden.