Vergoedingen van vruchtbaarheidsbehandelingen

Welke vruchtbaarheidsbehandelingen vergoedt de basisverzekering?

De basisverzekering vergoedt verschillende onderzoeken en behandelingen. Welke behandeling je krijgt, bepaalt de medisch specialist.

Oriënterend fertiliteitsonderzoek

Een oriënterend fertiliteitsonderzoek wordt vergoed als je huisarts je hiervoor verwijst. Tijdens dit onderzoek wordt bekeken waarom een zwangerschap uitblijft en welke behandeling mogelijk geschikt is. Voor de vergoeding moet je jonger zijn dan 43 jaar. Het onderzoek valt onder het eigen risico.

Vergoeding IUI

Intra-uteriene inseminatie, afgekort IUI, wordt vergoed als er een medische reden voor de behandeling is. De arts bepaalt hoeveel behandelingen nodig zijn. Meestal gaat het om 3 tot 6 behandelingen. Voor IUI geldt dus niet automatisch hetzelfde maximum van 3 pogingen als voor IVF en ICSI. Je moet bij het begin van de behandeling jonger zijn dan 43 jaar.

Vergoeding IVF

De basisverzekering vergoedt maximaal 3 IVF-pogingen per doorgaande zwangerschap. Hiervoor gelden de volgende voorwaarden:

• je hebt een medische indicatie;

• je bent bij de start van de IVF-poging jonger dan 43 jaar;

• de medisch specialist vindt IVF een passende behandeling;

• de behandeling voldoet aan de voorwaarden van je zorgverzekeraar.

Ben je voor je 43e verjaardag met een IVF-poging begonnen? Dan mag je deze poging na je verjaardag afmaken.

Vergoeding ICSI

ICSI is een bijzondere vorm van IVF. Voor de vergoeding van ICSI gelden dezelfde voorwaarden als voor IVF. IVF- en ICSI-pogingen tellen samen mee voor het maximum van 3 pogingen. Meer weten over de specifieke voorwaarden? Bekijk dan de aparte pagina over de vergoeding van ICSI.

Vergoeding KID

Kunstmatige inseminatie met donorzaad, afgekort KID, wordt vanuit de basisverzekering vergoed als er een medische indicatie is. Ben je alleenstaand of heb je als vrouw een vrouwelijke partner en is er geen medische indicatie? Dan valt KID niet onder de basisverzekering. De behandeling kan mogelijk worden betaald vanuit de subsidieregeling voor kunstmatige inseminatie met donorzaad. Hiervoor geldt een eigen bijdrage. De kosten van het donorzaad zelf worden niet vergoed.

Voorwaarden voor de vergoeding van vruchtbaarheidsbehandelingen

Om een vruchtbaarheidsbehandeling vergoed te krijgen, moet je meestal aan een aantal voorwaarden voldoen.

• Je hebt een medische indicatie nodig. Een arts moet vaststellen dat er een medische reden is waarom een zwangerschap uitblijft. Die reden kan duidelijk aanwijsbaar zijn. Denk aan niet goed werkende eileiders of verminderde kwaliteit van het sperma. Soms wordt geen duidelijke oorzaak gevonden, maar is er volgens de arts toch een medische reden voor een behandeling. Ook bij zo’n niet-aanwijsbare medische indicatie kan vergoeding mogelijk zijn.

• Je bent bij de start jonger dan 43 jaar. Vruchtbaarheidsbehandelingen worden niet vanuit de basisverzekering vergoed als je op het moment dat de behandeling begint 43 jaar of ouder bent. Start je vóór je 43e verjaardag met een IVF-poging? Dan wordt die poging nog vergoed als je tijdens de poging 43 jaar wordt.

• Je hebt een verwijzing nodig. Een vruchtbaarheidstraject begint meestal met een verwijzing van de huisarts naar een gynaecoloog of vruchtbaarheidskliniek. Zonder geldige verwijzing kan de verzekeraar besluiten de zorg niet te vergoeden. Controleer vooraf of je verwijzing nog geldig is en of de gekozen zorgverlener aan de voorwaarden van je verzekeraar voldoet.

Controleer of de zorgverlener een contract heeft

Je zorgverzekeraar bepaalt bij welke ziekenhuizen en klinieken je de volledige vergoeding volgens je polis krijgt. Kies je een zorgverlener zonder contract? Dan kan de vergoeding lager zijn en moet je een deel van de rekening zelf betalen. Bekijk daarom vóór de behandeling:

• of de kliniek een contract heeft met je zorgverzekeraar;

• hoeveel je polis vergoedt bij niet-gecontracteerde zorg;

• of je vooraf toestemming nodig hebt;

• of er een wachtlijst geldt.

Hoeveel IVF- en ICSI-pogingen worden vergoed?

De basisverzekering vergoedt maximaal 3 IVF- of ICSI-pogingen per doorgaande zwangerschap. Het gaat om 3 pogingen in totaal. Je krijgt dus niet 3 IVF-pogingen én daarnaast 3 ICSI-pogingen.

Wanneer telt een behandeling als IVF-poging?

Een behandeling telt als poging wanneer een geslaagde follikelpunctie heeft plaatsgevonden. Dit is het moment waarop de arts probeert rijpe eicellen uit de eierstokken te halen.

De poging telt ook mee als:

• er geen bruikbare eicellen worden gevonden;

• de eicellen niet worden bevrucht;

• er uiteindelijk geen embryo wordt teruggeplaatst.

De terugplaatsing van ingevroren embryo’s uit dezelfde punctie valt binnen dezelfde poging. Pas als alle beschikbare embryo’s uit die punctie zijn gebruikt, is de poging afgerond.

Wanneer krijg je opnieuw 3 pogingen?

Na een doorgaande zwangerschap kun je opnieuw recht hebben op maximaal 3 IVF- of ICSI-pogingen. Je moet dan nog steeds een medische indicatie hebben en jonger zijn dan 43 jaar. Volgens Zorginstituut Nederland is sprake van een doorgaande zwangerschap bij onder andere:

• minimaal 9 weken en 3 dagen na de terugplaatsing van het embryo;

• minimaal 10 weken na de follikelpunctie;

• minimaal 12 weken vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie bij een natuurlijke zwangerschap.

Krijg je na deze termijn een miskraam? Dan telt dit voor de vergoeding toch als een doorgaande zwangerschap en kan opnieuw recht ontstaan op 3 pogingen.

Wordt een vierde IVF-poging vergoed?

Een vierde of volgende IVF- of ICSI-poging wordt niet vanuit de basisverzekering vergoed als de eerste 3 pogingen niet tot een doorgaande zwangerschap hebben geleid. Een klein aantal aanvullende verzekeringen kan extra pogingen vergoeden. Daarvoor gelden vaak aanvullende voorwaarden, zoals:

• een medische beoordeling of gezondheidsvragen;

• voorafgaande toestemming van de verzekeraar;

• een maximumleeftijd;

• behandeling bij een aangewezen of gecontracteerde kliniek;

• een maximaal aantal extra pogingen.

Sluit niet alleen vanwege een mogelijke vierde poging een aanvullende verzekering af. Je kunt niet altijd vrij overstappen wanneer een behandeling al gepland of gestart is. Bovendien mag een verzekeraar je voor een aanvullende verzekering medisch beoordelen of weigeren.

Eigen risico bij vruchtbaarheidsbehandelingen

Voor vruchtbaarheidsonderzoek en vruchtbaarheidsbehandelingen uit de basisverzekering geldt het verplichte eigen risico. Ook medicijnen die bij de behandeling horen, vallen meestal onder het eigen risico. Voor bepaalde medicijnen kan daarnaast een eigen bijdrage gelden. In dat geval betaal je eerst de eigen bijdrage. Het resterende verzekerde bedrag wordt daarna verrekend met je eigen risico. Een vergoeding vanuit een aanvullende verzekering valt niet onder het eigen risico.

Welke kosten worden niet vergoed?

Niet alle kosten binnen een vruchtbaarheidstraject vallen onder de basisverzekering. Je krijgt in ieder geval niet automatisch een vergoeding voor:

• een vierde of volgende IVF- of ICSI-poging zonder nieuwe doorgaande zwangerschap;

• IVF, ICSI of IUI zonder medische indicatie;

• een behandeling die begint nadat je 43 jaar bent geworden;

• de aankoop van donorzaad;

• medische kosten van een zaad- of eiceldonor;

• het eigen risico;

• zorg boven de vergoeding van je polis bij een niet-gecontracteerde kliniek.

Voor medicijnen kan een eigen bijdrage gelden. Controleer dit vooraf bij je apotheek of zorgverzekeraar.

Vergoeding voor een vruchtbaarheidsbehandeling in het buitenland

Een vruchtbaarheidsbehandeling in het buitenland wordt niet automatisch volledig vergoed. De hoogte van de vergoeding hangt onder andere af van:

• je zorgpolis;

• de behandeling;

• de medische indicatie;

• het Nederlandse tarief voor vergelijkbare zorg;

• de afspraken van je verzekeraar met de buitenlandse kliniek.

Vraag altijd vooraf schriftelijk toestemming aan je zorgverzekeraar. Laat ook bevestigen welke onderzoeken, medicijnen, reis- en verblijfskosten wel en niet worden vergoed.

Hoe krijg je de vergoeding?

Volg deze stappen om onverwachte kosten te voorkomen:

1. Vraag je huisarts om een verwijzing naar een gynaecoloog of vruchtbaarheidskliniek.

2. Laat de medisch specialist vaststellen welke behandeling nodig is.

3. Controleer of de zorgverlener een contract heeft met je verzekeraar.

4. Vraag bij niet-gecontracteerde of buitenlandse zorg vooraf toestemming.

5. Controleer hoeveel eigen risico je nog open hebt.

6. Vraag vooraf welke medicijnen en andere kosten wel of niet worden vergoed.

7. Bewaar verwijzingen, toestemmingen, behandelplannen en facturen.

Een gecontracteerde kliniek declareert de behandeling meestal rechtstreeks bij je zorgverzekeraar. Het eigen risico brengt de verzekeraar later bij je in rekening.